たらちねクリニック運営委員会

ご寄付お申し込み

あなたのご寄付があれば、子どもたちは検診を無料で受けられます。

  • 1,000円/月で

    8人分の甲状腺検診が無料になります。

  • 1,500円/月で

    2人分の尿中セシウム測定が無料になります。

  • 3,000円/月で

    子どもの人間ドック2人分が無料になります。

1. ご支援金額

2. お名前・ご連絡先

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入会資料や領収書の発送に必要となりますので全てご記入ください

お電話番号（半角・ハイフンなし）
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3. お支払い情報

カード番号（半角・ハイフンなし）
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有効期限
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セキュリティコード（3桁または4桁の番号）
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セキュリティコードとは、クレジットカード裏面の署名欄に印字されている数字7桁のうち下3桁または4桁の番号のことです。

カード名義人（半角ローマ字）
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個人情報取り扱いについてご同意いただく必要があります。

ご記入いただいた個人情報は、たらちねクリニック運営委員会を構成するNPO法人いわき放射能市民測定室たらちねと一般社団法人アクト・ビヨンド・トラストの個人情報保護方針に従い、ご寄付の引落しおよび情報提供のために使用します。

ご寄付は、たらちねクリニックとこどもドックプロジェクトの運営、および両団体の実施する放射能測定、福島の子どもたちの保養事業などのために大切に使わせていただきます。

1. ご支援金額

月に1回、カッコ内の金額のご寄付となります。

2. お名前・ご連絡先

姓
名前
性別
  • 男性
  • 女性
郵便番号（半角・ハイフンなし）
都道府県
市区町村
町名・番地・マンション名など
お電話番号（半角・ハイフンなし）
Eメール（半角）

3. お支払い情報

カード番号（半角・ハイフンなし）
有効期限
 月 
 年
セキュリティコード（3桁または4桁の番号）
カード名義人（半角ローマ字）
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